Vážená paní doktorko, vážený pane doktore,
na základě vyhlášky č. 55 o náplni činnosti nelékařských zdravotnických pracovníků potřebuji pro své pacientky odeslané od Vás Poukaz na vyšetření/ošetření FT, přestože nemám uzavřené smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Pokud nemůžete vyplnit Poukaz na vyšetření/ošetření FT, napište, prosím, zprávu pro Vaši pacientku s níže uvedenými údaji. Děkuji.
V poukazu či zprávě, prosím, vyplňte:
diagnózu (základní i ostatní),
stav vyžadující FT (měkké a mobilizační techniky, ošetření podle metody L. Mojžíšové, eutonizace svalů pánevního dna, mobilizace kostrče per rectum dle Mojžíšové, LTV na neurofyziologickém podkladě atd.)
cíl, kterého má být dosaženo (např. odstranění bolestí třísel, kyčlí, kostrče)
rizika na straně pacienta
upozornění
razítko, podpis, datum
